Helbredskompetence

af professor, dr.med. Finn Diderichsen, Institut for folkesundhed, Københavns Universitet

Indhold

1. Indledning
2. Sundhedsudvikling og økonomisk udvikling - et tovejs sammenhæng
3. Arbejdslivet krav til individets helbred og kompetence
4. Helbredsproblemer - hvilke påvirker arbejdsevne og livskvalitet mest
5. Handlekompetence for sundhed
6. Indikatorer
Litteratur

1. Indledning

Begrebet kompetence har sit naturlige tyngdepunkt i de intellektuelle kundskaber og færdigheder, og i kommunikativ og social formåen. Det er derfor ikke uden videre givet, at helbredsdimensioner skal indgå som en nøglekompetence i NKR. Hvis vi som udgangspunkt arbejder med et bredt kompetence-begreb, der har fokus på ”individets evne til i handling at imødekomme de krav og udfordringer, det møder i det professionelle liv”, er der dog ingen tvivl om at helbredsforhold spiller en rolle. Hvis vi arbejder med et snævrere kompetencebegreb, der omfatter de kundskaber og færdigheder med hvilke mennesker kan bevare et godt helbred har det også betydning. Det ved vi historisk og globalt. Men medfører dagens samfundsudvikling fra et hovedsageligt nationalt industrisamfund til et globaliseret videnssamfund også nye og hårdere krav til menneskers helbred og den kompetence som knytter sig dertil?

Vi skal på de følgende sider argumentere for, at befolkningens helbredsforhold i bred forstand kan være en vigtig faktor i den økonomiske udvikling, og at der i det moderne differentierede og fleksible arbejdsliv kan opstå en modsætning mellem begrænsninger i den psykiske og somatiske modstandskraft hos en væsentlig del af befolkningen og de krav, som arbejdslivet stiller. Samtidig påvirkes folkesundheden stadig i høj grad - ikke mindst i Danmark - af livsstilsmønstre med bl.a. manglende fysisk aktivitet, højt alkoholforbrug og tobaksrygning. Men det er ikke uden videre givet, i hvilken udstrækning dette kan betragtes som et kompetenceproblem. De livsstilsbetingede helbredsproblemer er i hvert fald ikke alle - og specielt ikke i Danmark - blevet mindre i samme takt som befolkningen og institutioner har øget viden om risici og helbredseffekter.

2. Sundhedsudvikling og økonomisk udvikling - et tovejs sammenhæng

Historisk har der været perioder hvor sundhedspolitikkens mål var at øge et lands konkurrenceevne. For 300 år siden, da Europas nationalstater var unge, kunne de ikke indbyrdes konkurrere på uddannelse, teknologi og produktivitet - dengang handlede det om at blive så mange overlevende og arbejdsdygtige bønder og soldater som muligt (Rosen 1974). Staternes ambition om at påvirke livsvilkår og livsstil til gavn for folkesundheden var stærk, men hverken kundskab eller administrativ kapacitet var tilstrækkelig til at kunne gøre så meget ved sagen.

Det er også en kendt sag både historisk og globalt, at få ting så effektivt forbedrer et lands sundhed, som at investere i uddannelse, særligt af kvinder og mødre. De store fremskridt i folkesundhed som f.eks. Japan og de Skandinaviske lande gjorde i efterkrigstiden, var i høj grad betingede af den satsning på skolegang for alle, inklusive kvinder, som var iværksat allerede ved århundredeskiftet 50 år tidligere (Evans et al 2001).

Moderne økonomisk teori betoner også helbredsforhold både som mål og middel i samfundsudviklingen. Den indiske økonom og nobelpristager Amartya Sen har påpeget, at hvis vi vurderer samfundsudviklingen ikke bare i økonomiske termer som BNP eller lykke, men som menneskers faktiske frihed til at forme deres liv, som de ønsker, bliver det tydeligt, at de afgørende hindringer for dette, som samfundspolitikken dermed skal søge at påvirke, ikke bare handler om manglende uddannelse og økonomiske ressourcer, men i høj grad også de helbredsproblemer, der leder til for tidlig død og funktionssvigt (Sen 1999). Satsning på økonomi og uddannelse er nødvendigt, men ikke tilstrækkeligt for at få effekter på folkesundheden. Der findes flere aktuelle eksempler på dette. Den farvede mandlige befolkning i amerikanske storbyer har højere dødelighed end mænd i de mange gange fattigere befolkninger i Kina og Bangladesh. Danske kvinder har kortere middellevetid end kvinder i det langt fattigere Portugal og Grækenland (WHO 2001a).

I et globalt perspektiv betoner også både Verdensbanken og WHO stadig kraftigere, at befolkningens helbredsforhold er en afgørende faktor for økonomisk udvikling. Studier har vist at samfund med god folkesundhed (målt som en middellevetid på i gennemsnit 77 år), men for øvrigt initialt samme sociale og økonomiske udviklingsniveau, har en årlig økonomisk vækst, som er 1,6 procentenheder højere end lande med mindre god folkesundhed (med middellevetid på i gennemsnit 49 år). Det bliver i det lange løb til meget store forskelle i økonomisk udvikling. Denne indsigt har for nylig været baggrunden for en stor satsning af WHO, der med en ekspertgruppe ledet at Harvard-professoren Jeffrey Sachs, udgav en rapport (Commission on Macroeconomics and Health). Den studie redegør i detaljer for de medicinske og økonomiske indsatser som kræves for at helbredsforhold ikke forbliver den store hindring for økonomisk udvikling som det er i mange, først og fremmest fattige lande (WHO 2001b). Denne analyse er en videreudvikling af det arbejde, som blev lavet af Verdensbanken i årsrapporten 1993 - ”Investing in Health”, hvor man også udviklede indikatorer på den byrde, som sygdomme lægger på befolkningens funktionsevne - de såkaldte ”Disability Adjusted Life Years” (DALY) - som nu er beregnet for et stort antal lande verden over (dog ikke Danmark).

Men kan man af dette drage paralleller til folkesundhedens betydning for økonomien i højt udviklede, rige lande som Danmark? På den ene side er det på det individuelle niveau tydeligt, at en af de allervigtigste årsager til, at mennesker forlader arbejdslivet inden pensionsalderen er helbredsproblemer. Det sker i et tydeligt samspil med dels individets sociale position og kvalifikationer, og dels med strukturelle forandringer på arbejdsmarkedet. Kort uddannelse og et erhverv i brancher udsat for pludselige fald i efterspørgsel på arbejdskraft, indvirker - i synergi med dårligt helbred - på risikoen for tidligt og ufrivilligt at måtte forlade arbejdsmarkedet. Denne samspilseffekt er interessant nok ikke blevet mindre stærk på arbejdsmarkeder, hvor mange politiske reguleringer af lønninger og ansættelsesvilkår er blevet afskaffet som f.eks. den britiske (Burström et a 1999). Men betyder det på den anden side, at der på makroniveau i vores samfund ses en effekt af folkesundhed på økonomisk udvikling? I flere lande, f.eks. Sverige, er der tydelige tegn på en voksende konflikt mellem menneskers helbredsmæssige forudsætninger og arbejdslivets voksende krav om arbejdstempo og fleksibilitet. Det viser sig som stigende forekomst af psykiske symptomer hos arbejdskraften og en kraftig stigning af sygefravær og førtidspension. I Sverige er andelen af befolkningen 18-64 år som er på langtidssygeorlov eller førtidspension steget fra 10% til 14% på de sidste fem år. Det betragtes som et alvorligt og hurtigt voksende økonomisk problem for både stat og erhvervsliv, og der forberedes en lang række initiativer fra regeringens side (SOU 2002:5). I Danmark er symptomerne på dette endnu ikke så tydelige: sygefraværet er mindre end halvdelen af hvad det er i Sverige og lavere end i mange andre lignende lande. Til gengæld er antallet leveår under 65 år som går tabt i for tidlig død mindst 20% højere og det højeste i EU.

Vi kan dermed konkludere, at der findes indikationer på at helbredsforhold har voksende økonomisk betydning - både på individ og på samfundsniveau.

3. Arbejdslivet krav til individets helbred og kompetence

Hvilke krav er det i så fald, arbejdslivet stiller til individers helbred og kompetence? Som resultat af DeSeCo-arbejdet i OECD har der i analyserne af samfundsudvikling og arbejdsliv udkrystalliseret sig tre metakompetencer som ophav til et større antal nøglekompetencer (Rychen 2002):

- Evnen til at handle selvstændigt
- Evnen til at anvende redskaber interaktivt
- Evnen til at tilhøre og fungere i socialt heterogene grupper

Arbejdslivet i Danmark og andre lande forandres på en måde som kort kan beskrives som øget differentiering og fleksibilitet. Vi bevæger os fra en tydelig klassedeling i ’håndens og åndens arbejde’ mod en opdeling i centrum-periferi af arbejdsmarkedet. I centrum findes en kerne af kvalificeret arbejdskraft med gode stabile ansættelsesforhold. Det drejer sig om en gruppe med kompetencer, som virksomhederne er meget afhængige af og som de delvis selv har investeret meget i. Der stilles store krav til disse menneskers arbejdsindsats, men de bliver også relativt godt belønnet i form af løn, udviklingsmuligheder, indflydelse og stimulerende arbejdsopgaver. I periferien finder man for det første en gruppe med mere ustabile og løse ansættelsesforhold. Det er personer med kortvarige ansættelser, når virksomheder har kortvarigt øget behov for arbejdskraft og i forbindelse med tidsbegrænsede projekter. De ansættes og afskediges i takt med fluktuationer i efterspørgsel og produktion. Det drejer sig både om jobs, med meget små kvalifikationskrav og jobs, som stiller større krav til specialiseret kompetence. I periferien findes også en voksende gruppe af selvstændige, ikke bare traditionelle håndværkergrupper, men et stigende antal konsulenter med kompetence indenfor virksomhedsservice etc. Begge disse grupper har altså mere ustabile ansættelsesforhold med usikkerhed i indtjeningsmuligheder og økonomi. Yderst i periferien findes en gruppe marginaliserede med lange perioder af arbejdsløshed og social ekskludering fra arbejdsmarkedet.

Fleksibilitet kræves i antallet af ansatte, i deres arbejdstid og kompetence samt gennem udlicitering af flere og flere arbejdsopgaver. Der sker en udvikling fra virksomheder med hierarkisk arbejdsorganisation og mange mellemledere, smalle stillinger med lav grad af autonomi og begrænset brug af efteruddannelse til virksomheder med en mere fleksibel og flad organisationsmodel med få mellemledere og brede stillinger. Der bliver mere rotation mellem arbejdsopgaver, højere grad af autonomi og en udbredt brug af efteruddannelse.

Denne omstilling har mange positive aspekter i helbredshenseende. Vi ved fra mange studier, at et arbejde, som er præget af få muligheder for indflydelse og kompetenceudvikling, giver psykiske og psykosomatiske effekter i form af hjertesygdom m.m., i særdeleshed når det kombineres med høje psykiske eller fysiske krav og ringe muligheder for støtte i arbejdet fra kolleger eller overordnede (Karasek & Theorell 1990). Udviklingen som den er beskrevet her, indebærer altså både positive elementer som øget indflydelse og autonomi, bedre udviklingsmuligheder, men samtidig også kraftigt øgede - især psykiske - krav. Individualiseringen af arbejdet formindsker under visse forhold mulighederne for støtte, og dertil kommer, for grupperne i periferien med ustabile ansættelsesforhold, en betydelig usikkerhed og utryghed. Udviklingen er dog ikke den samme indenfor forskellige brancher. Ofte har industrien været ledende i udvikling af arbejdsorganisation, men især i lande, hvor man har gennemført kraftige strukturreformer i den offentlige sektor, har man set store forandringer i det psykosociale arbejdsmiljø i skole-, sundheds- og socialsektoren. I Sverige han man f.eks. kunnet konstatere, at lærere, læger og sygeplejersker oplever at de har forringet indflydelse og autonomi, samtidig med at de pålægges øgede krav (SOU 2000:91). Det har desuden vist sig at lede til kraftigt øget sygefravær og psykiske symptomer i netop disse grupper. I andre sektorer dominerer den positive tendens i retning mod øgede kvalifikationer og udviklingsmuligheder.

Også i Danmark findes der tegn på øget stress i arbejdslivet, selvom de ikke er lige så tydelige som i visse andre lande. Ifølge den seneste sundheds- og sygelighedsundersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed er andelen i alderen 16-66, som har problemer med at nå arbejdsopgaverne, øget fra 18% 1987 til 23% år 2000. Samtidig er andelen som oplever stress i dagligdagen, øget med over en tredjedel (fra 38% til 52%). Det er muligvis årsagen til at andelen, som generes af træthed, er næsten fordoblet fra 10% til 18%, men der er ikke tegn på forandringer af andre psykiske symptomer. Udviklingen i Danmark er som sagt ikke unik. Sverige og Finland viser tydeligere tegn til negativ sundhedsudvikling, særlig af psykiske symptomer blandt yngre voksne. Generelt er udviklingen i Danmark mere negativ blandt yngre, men snarere positiv blandt ældre. Således er andelen, som ikke oplever sit helbred som godt, steget med en tredjedel, fra 10% til 13%, i alderen 16-44 år, mens den er mindsket blandt de, som er over 44 år.

Selvom vi mangler rigtig gode undersøgelser på området, taler meget for at den øgede forekomst af udbrændthed kombineret med tydelige depressive symptomer har med de forandrede arbejdskrav at gøre (SOU 2000:91). De symptomer som indgår i dette sygdomsbillede består af træthed, manglende initiativkraft, manglende engagement og hæmning i kommunikationen med andre mennesker. Dette er, uanset om årsagen ligger i arbejdsforhold eller ikke, symptomer som kraftigt forringer menneskers muligheder for at møde kravene fra det moderne arbejdsliv, som netop betoner initiativkraft, kreativitet, emotionel intelligens etc. Dvs. en kraftig hæmning af den kompetence, som NKR betoner. Visse psykiske helbredsproblemer er således i takt med arbejdslivet forandrede krav blevet en væsentlig begrænsende faktor for menneskers muligheder i arbejdslivet. Det er dog vigtigt at betone at det er forandringer af arbejdslivet snarere end forandringer af folkesundheden som skaber ubalancen mellem krav og kompetence.

4. Helbredsproblemer - hvilke påvirker arbejdsevne og livskvalitet mest

Ovenstående analyse af udviklingen indenfor arbejdslivet peger således imod, at psykisk helbred og funktionsevne i stigende grad bliver afgørende for menneskers mulighed for at imødekomme de krav og udfordringer, de møder i det professionelle liv. Men dermed skal man jo ikke glemme at befolkningen har mange andre -fysiske - helbredsproblemer som har årsager også helt udenfor arbejdslivet.

Måler man sygdomsbyrden i befolkningen som år som går tabt i for tidlig død og nedsat funktionsevne, ser man ganske tydeligt, at i den erhvervsaktive alder (16-69 år) indtager psykiske problemer, inklusive alkoholskader og selvmord, en helt dominerende plads. Hjertekarsygdomme, cancer og skader er dog også store grupper. Sammenlignet med Vesteuropa i øvrigt ligger Danmark desuden meget højere end gennemsnittet for de tobaksrelaterede diagnoser .

Tabel 1: Sygdomsbyrde målt som DALY (tabte år i død og funktionssvigt) per 100.000 indbyggere for Vesteuropa år 2000. De ti største sygdomsgrupper for mænd og kvinder 16-69 år.

Kilde: WHO www.who.int

Om man - målt i DALY - beregner den andel som forskellige sygdomsårsager bidrager med, til den samlede sygdomsbyrde, er livsstilsfaktorer som tobaksrygning og alkoholskader, dominerende faktorer. Om man i en sådan beregning kun medtager de årsagsrelationer som er grundigt undersøgt bliver psyko-sociale faktorer nok undervurderede, fordi deres betydning for en lang række sygdomme ikke er undersøgt (se tabel 2).

Tabel 2. Sygdomsbyrden forårsaget af visse risikofaktorer i befolkningen.
(i % af sygdomsbyrden for alle sygdomme) Danmark 1995.

Kilde: Dahlgren, Diderichsen et al 1997.

5. Handlekompetence for sundhed

Normalt udvikles menneskers handlekompetence på den måde, at når nye krav stilles på arbejdet eller i andre dele af livet, forarbejder vi indtrykket og reagerer med emotionelle og fysiologiske reaktioner. Normalt giver disse individet incitament og vejledning til handling, hvormed man kan påvirke situationen, leve op til kravene etc. Og dermed har man øget sin kompetence. Hvad enten mennesker oplever sig psykologisk ude af stand til at handle, eller at handlemuligheder rent faktisk er meget begrænsede, udvikles ingen ny kompetence, men snarere en følelse af håbløshed og fremmedgørelse. Hvis handlemulighederne således blokeres, leder det til forstærkning af de emotionelle og fysiologiske reaktioner, som kan være naturlige og uskadelige initialt, men senere kan blive kroniske og lede til sygdom (Aronsson 1997).

Også den viden som er knyttet til helbredsforhold har handlingsaspekter (Bruun Jensen 2001).

1. Der findes en grundlæggende medicinsk og psykologisk viden om menneskets helbredsforhold og deres årsager. Det er en viden om, at tobaksrygning medfører øget risiko for cancer, at et arbejde med små muligheder for indflydelse kan give hjertesygdom, at fedme kan give diabetes, arbejdsløshed kan give depressioner osv.
2. Der findes i næste led en folkesundhedsvidenskabelig viden om, hvordan samfundets struktur og kultur påvirker os, hvilke risikofaktorer vi udsættes for, og hvem, der i første omgang bliver udsat for dem. Der er en viden om, hvordan tobaksindustrien påvirker vores rygevaner, hvordan organisation af arbejdet påvirker stress, om hvordan psykologiske mekanismer giver spiseforstyrrelser og fedme, om hvorfor arbejdsløshed opstår i samfundet, og hvem der rammes mest af det osv.
3. Der findes en handlingsorienteret viden om, hvordan man påvirker risikofaktorer i adfærd og miljø, og hvordan samfundsforhold kan forandres. Hvilke muligheder har man at påvirke forhold på sin arbejdsplads, hvordan skal man gøre, hvis man vil forandre sine kost- eller motionsvaner.
4. Endelig findes der en ’viden’ om alternativer og visioner. Hvordan en arbejdsplads, som fremmer både kreativitet, produktivitet og sundhed, kan se ud, hvordan en hverdag for en pensionist, der vil holde sig i form både psykisk og fysisk, kan forme sig, hvordan et boligområde kan fungere for at skabe både netværk og forankring osv.

Alt dette er viden, som giver individet handlekompetence i forhold til sit eget og andres helbred. Det er en central lærdom indenfor sundhedspædagogisk forskning, at den første type af ’medicinsk og psykologisk’ viden ikke er nok for, at mennesker skal forandre deres sundhedsadfærd. I flere decennier har samfundet haft stort set det samme budskab fra skoler, myndigheder og sundhedsvæsen: rygning og høj alkoholkonsumtion er skadelig. Man bør spise mindre animalsk fedt og erstatte det med kulhydrater, og man bør sørge for regelmæssig fysisk aktivitet. Mens nogle af de psykosociale helbredsrisici, som er nævnt tidligere i teksten, er mindre vel kendte i befolkningen, mangler meget få mennesker i befolkningen kendskab til disse 4-5 grundlæggende livsstilsfaktorer. At der, trods dette, sker relativt små forandringer, er dels et resultat af stærke kræfter, som trækker i den modsatte retning - f.eks. reklamer og landbrugspolitik. Men kendskab til helbredsproblemerne og deres årsager er samtidig ikke nok. Mennesker former ikke i første række deres livsstil ud fra sundhedshensyn. Vi former en bestemt livsstil fordi den er vigtig for vores identitet, men vores livsstil udtrykker vores tilhørsforhold til visse grupper og normer, og tilsvarende afstand til andre. Den formes af etiske og æstetiske hensyn. Nogle former for sundhedsfarlige livsstile er forsøg på at bemestre og udholde svære livsvilkår. Og helbredshensyn er bare en del af de komplekse årsagsmekanismer. Af disse grunde er den kompetence, som kræves, betydeligt bredere end den snævert ’medicinske og psykologiske’.

Man kan altså konkludere, at en given adfærd kan være mere eller mindre hensigtsmæssig med henblik på helbred, men at menneskers valg af adfærd kan være målrettet mod sundhed eller ske af helt andre grunde. Den kompetence som er af betydning for sundhed og sundhedsadfærd er ikke bare viden om årsager til helbredsproblemer, men også viden om hvordan man individuelt eller kollektivt kan påvirke dem (Kamper-Jørgensen og Almind 1998).

6. Indikatorer

Hvis man i en bred definition af kompetence vil inkludere alle de helbredsproblemer som kan hindre arbejdskraften i at leve op til arbejdskravene er det relevant at overveje indikatorer, som i lighed med dem, som er udviklet af Verdensbanken og WHO, måler den tid, der går tabt som følge af sygdomme og deres effekter på dødelighed og funktionsevne i aktive år, dvs. DALY eller lignende mål. Om dette findes der en relativ omfattende litteratur - jeg har nylig sammenfattet den i en artikel til det svenske sundhedsministerium (SOU 2000:91 sid 695-705). Det kræver bearbejdning af dødelighedsdata fra Danmarks Statistik og regelmæssigt indsamlede data om sygelighed af den type som indsamles af Statens Institut for Folkesundhed (SIF) i deres sundheds- sygelighedsundersøgelse. Det kan i denne forbindelse nævnes, at OECD selv bedriver et vist udviklingsarbejde på området. Som vi har nævnt, er det først og fremmest på det psykiske område, befolkningens kapacitet er og kan blive en vigtig, begrænsende faktor. Menneskers psykiske kapacitet til at møde krav og udfordringer kan i visse tilfælde bedre måles ’tidligere’ i processen, dvs. inden mennesker får symptom. Man kan f.eks. se nogle af de psykiske egenskaber som begrænser evnen til at klare arbejdet, og dermed - i kombination med visse arbejdsvilkår - er væsentlige årsager til senere symptom somatiske såvel som psykiske. Det handler bl.a. om evnen til at bemestre (coping), om håbløshed, om selvtillid, og om fjendtlighed/mistillid (hostility). For alle disse egenskaber findes der undersøgelser som har dokumenteret at de er bidragende årsager til helbredsproblemer, og samtidig er de også vigtige for at mennesker skal kunne møde arbejdslivets krav. De måles ikke regelmæssigt i den danske befolkning, men i forbindelse med forskningsprojekter, bl.a. ved afdeling for socialmedicin ved Købehavns Universitet, har man fået erfaring med målemetoder på befolkningsniveau.

Hvis man i stedet vil arbejde med et mere snævert kompetencebegreb, som omhandler menneskers kendskab til risici i sundhedsadfærd og miljø, og hvordan man skal gøre for at bevare et godt sundhedstilstand, har vi fra SIF’s undersøgelser (og mange andre kilder) data om den faktiske sundhedsadfærd. I SIF’s sundhedsundersøgelser spørges også om hvorvidt man vælger sin adfærd (motion, kost, rygning, alkohol, søvn og stress, netværk) for at bevare eller forbedre sit helbred eller om det er af andre grunde. Siden 1987 ses ifølge SIFs undersøgelse en markant stigning af den andel, som vælger sin sundhedsadfærd af helbredsmæssige grunde. Mens kompetencen om årsager til helbredsproblemer og viljen at ændre adfærd af helbredsgrunde således måles regelmæssigt, er de andre typer af kompetence vi nævnte tidligere (om samfundsaspekter, handlekompetence og visioner) mindre vel undersøgt.

Litteratur.

Aronsson, G. (1997): Arbetspsykologi. Studentlitteratur, Lund.

Bruun Jensen, B. (2001): Forudsætninger for udvikling af handlekompetence. DPU (mimeo).

Burström B, Whitehead M, Lindholm C, Diderichsen F. (2000): Inequality in the social consequences of illness, Int. J Health Serv.; 30:435-451

Dahlgren G, Diderichsen F, Vågerö D. (1998): Determinants of the Burden of Disease in the European Union. National Institute of Public Health, Stockholm.

Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A. Wirth M (eds) (2001): Challenging Inequities in Health. From Ethics to Action. Oxford University Press, New York.

Karasek R, Theorell (1990): Healthy Work. Basic Books, New York.

Kjøller, M. og Rasmussen, N.K. (ed) (2002): Sundhed og Sygelighed i Danmark 2000. Statens Institut for Folkesundhed.

Rosen, G.A. (1993/1958): A History of Public Health. Johns Hopkins University Press, Baltimore.

Rychen, S. (2002): Definition and Selection of Key Competencies. DeSeCo symposium Fenruary 2002. OECD.

Sen, A. (1999): Development as Freedom. Oxord University Press, New York.

SOU (2002:5): En Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Stockholm.

SOU (2000:91): Hälsa på lika villkor - nationella mål för folhälsan. Stockholm.

WHO (2002): Health for All Database, (www.who.dk, Jan. 2002).

WHO (2001a): Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. WHO.

Worldbank (1993): Investing in health. Word Development Report 1993. Oxford University Books, New York

Denne side indgår i publikationen "Nøglekompetencer - forskerbidrag til Det Nationale Kompetenceregnskab" som kapitel 13 af 13
© Undervisningsministeriet 2003